Follow us on Twitter
  •  
    Opgavestrook Schademelding Vrijwilligersverzekering Gemeente Assen
  •  
    ____________________________________________________________________
  •  
    Contractnummer
  •  
    Naam gemeente
  •  
    Contactpersoon
  •  
    Adres
  •  
    Postcode en vestigingsplaats
  •  
    Emailadres
  •  
    Telefoonnummer
  •  
    ____________________________________________________________________
  •  
    Benadeelde
  •  
    Let op: U kunt de schade bij ons melden indien deze niet gedekt is op een andere schadeverzekering
  •  
    1. Contactgegevens benadeelde
  •  
    Naam vrijwilliger of organisatie
  •  
    Adres
  •  
    Postcode en vestigingsplaats
  •  
    Emailadres
  •  
    Telefoonnummer
  •  
    (Post)bankrekeningnummer
  •  
    ____________________________________________________________________
  •  
    2. Verzekeringsvorm
  •  
    Indien bekend graag de van toepassing zijnde verzekering selecteren
  •  
    Ongevallenverzekering voor Vrijwilligers
  •  
    Persoonlijke Eigendommenverzekering
  •  
    Aansprakelijkheidsverzekering voor Vrijwilligers
  •  
    Aansprakelijkheidsverzekering voor Rechtspersonen
  •  
    Verkeersaansprakelijkheidsverzekering voor Rechtspersonen
  •  
    Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering voor Rechtspersonen
  •  
    Rechtsbijstandsverzekering voor Vrijwilligers
  •  
    ____________________________________________________________________
  •  
    Schadebedrag in euro's
  •  
    Schadedatum
  •  
    ____________________________________________________________________
  •  
    Omschrijving gebeurtenis / schade of eventueel opgelopen letsel
  •  
    ____________________________________________________________________
  •  
    Bijlage(n)
  •  
    ____________________________________________________________________
  •